Malaria

Malaria tritt in tropischen und subtropischen Regionen aller Kontinente auf (ausgenommen Australien) und gilt als weltweit bedeutendste Krankheit. Etwa 40 % aller Menschen leben in Gebieten, in denen Malaria vorkommt. Dies sind vor allem Asien, Südamerika und Afrika, welches mit etwa 90 % aller Malariafälle am stärksten betroffen ist.

Deutsche Patienten haben sich zumeist auf Reisen in die genannten Gebiete infiziert, seltener tritt eine Infektion als sogenannt Flughafenmalaria oder Baggage-Malaria auf. Hierbei erfolgt die Ansteckung über infizierte Anopheles-Mücken, die in Flugzeugen mitgebracht wurden und in Flughafennähe kurze Zeit überleben, oder solche, die versehentlich ins Gepäck gelangten und dann beim Auspacken wieder befreit werden.

Erreger und Entwicklungszyklus der Malaria

Der Erreger der Malaria gehört zu den sogenannten Protozoen der Gattung Plasmodia, wobei vier verschiedene Unterarten beim Menschen Malaria verursachen. Der Entwicklungszyklus der Plasmodien verläuft zu einem Teil im Menschen, zum anderen Teil in der Mücke. Wird ein Mensch von einer infizierten Mücke gestochen, wandern die Plasmodien aus dem Blut in die Leber und entwickeln sich dort weiter. Je nachdem, um welche Unterart des Erregers es sich handelt, dauert dies zwischen 5 und 18 Tagen. Danach gelangen sie periodisch ins Blut und lösen die charakteristischen Fieberschübe aus. Die Mücke nimmt die Erreger beim Blutsaugen auf. In der Mücke kommt es zu einer Art Paarung und Vermehrung, wobei die „Nachkommen“ der Plasmodien über den Speichel der Mücke wieder in das Blut eines Menschen gelangen können. Der Kreislauf beginnt von vorn. Einige Plasmodien verbleiben in einem Ruhezustand (als Hypnozoiten) im Gewebe und können nach Monaten oder Jahren wieder aktiv werden, so dass es zu einem Rückfall kommt

Die Ansteckung mit Malaria erfolgt natürlicherweise nur über die weiblichen Anopheles-Stechmücken. Theoretisch ist eine Übertragung durch Bluttransfusion, unsaubere Spritzen u.ä. oder von der Mutter auf das ungeborene Kind möglich. Blutspender werden bei bestehendem Risiko oder Verdacht deshalb auch von der Blutspende ausgeschlossen. Abgesehen von den eben beschriebenen Fällen hat man eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch allerdings nicht zu befürchten.

Verlauf und Diagnose einer Malaria

Zu Beginn einer Erkrankung wird eine Malaria häufig mit einem grippalen Infekt oder einer Magen-Darm-Infektion verwechselt. Es kommt zu Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen.

Es gibt drei verschiedene Formen der Malaria, die von vier Arten von Malariaerregen ausgelöst werden:

Malaria tropica (Plasmodium falciparum)
Inkubationszeit 7-15 Tage
Die Malaria tropica gilt als die gefährlichste Form der Malaria, die ohne die richtigen Arzneimittel häufig zum Tod führt. Das bekannte Wechselfieber mit rhythmischen Temperaturschwankungen tritt hier nur selten auf, wodurch die Krankheit nicht immer sofort erkannt wird. Bei mehr als der Hälfte der Patienten kommt es zu einem Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten).Bei der Malaria tropica kann auch das Nervensystem betroffen sein, was Krampfanfälle und Bewusstseinstrübungen bis zum Koma zur Folge hat. Ebenfalls besteht die Gefahr, dass Organe wie die Lunge oder auch die Nieren (bis hin zum Nierenversagen) betroffen sind.

Malaria tertiana (Plasmodium ovale und Plasmodium vivax)
Inkubationszeit 12-18 Tage
Rückfälle kommen noch nach 2 bis 5 Jahren nach der Ansteckung vor
Bei der Malaria tertiana tritt das Fieber schon nach wenigen Tagen mit allgemeinen Symptomen regelmäßig alle 48 Stunden auf. Häufig beginnt ein Fieberschub nachmittags mit Schüttelfrost, die Körpertemperatur des Patienten steigt dann schnell auf Werte um 40 °C an, um nach ca. 4 Stunden wieder auf normale Werte zu sinken. Dabei schwitzt der Erkrankte stark. Diese Form der Malaria ist nicht so gefährlich wie die Malaria tropica und verläuft selten tödlich.

Malaria quartana (Plasmodium malariae)
Inkubationszeit 18-40 Tage
Plasmodium malariae bildet keine Ruheform (Hypnozoiten) im menschlichen Körper, aber Latenzzeiten von bis zu 40 Jahren werden beschrieben.
Die Malaria quartana ist die seltenste der drei Malariaformen. Die rhythmischen Fieberanfälle treten hier alle 72 Stunden auf.

Durch mehrfache Infektion wird für eine begrenzte Zeit eine Teilimmunität erworben, wodurch die Krankheit nur noch abgeschwächt ausbricht. Die größte Gefahr besteht demnach für Nichtimmune Personen, besonders aber für Kleinkinder und ältere Menschen.

Durch unzureichende Propyhlaxe können die Inkubationszeiten bei allen Erregern noch länger sein.

Durch den langen zeitlichen Abstand zwischen einer Ansteckung (z.B. während einer Urlaubsreise) und einem Ausbruch der Krankheit ist die Diagnose einer Malaria häufig erschwert.

Die wichtigste Methode, um eine Malaria zu diagnostizieren, ist die mikroskopische Untersuchung. Sogar die Unterscheidung der vier Plasmodienarten ist hier möglich. Nur zu Beginn der Erkrankung kann es passieren, dass im Blut noch nicht genügend Erreger sind, um sie mit dem Mikroskop nach-zuweisen. Bei unklarem Fieber sollte immer innerhalb von 24 Stunden eine Blutuntersuchung erfolgen, wenn keine Malariaerreger gefunden werden, sollte die Untersuchung alle 24 Stunden wiederholt werden.

Ein Malaria-Schnelltest zur Selbstanwendung zeigt zwar mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Erkran-kung an Malaria an, hundertprozentige Sicherheit hat man damit aber nicht. Die Gefahr besteht, dass ein Patient wegen eines negativen Testergebnisses nicht schnell genug zum Arzt geht. Ein Schnelltest ist besser als kein Test, aber es werden sehr häufig Fehler in der Anwendung gemacht, so dass in jedem Fall ein Arztbesuch schnellstmöglich folgen sollte, sobald eine Malariaerkrankung befürchtet wird.

Therapie

Malaria tropica sollte immer im Krankenhaus behandelt werden, eine komplizierte Form erfordert in der Regel die Behandlung auf einer Intensivstation in infetiologischen und tropenmedizinischen Spezialzentren.

Malaria tertiana ist bis auf wenige Ausnahmen recht einfach mit Arzneimitteln zu behandeln, die Ruheformen der Plasmodien werden abschließend mit einem zweiten Therapeutikum abgetötet.

Malaria quartana wird wie die Malaria tertiana behandelt, eine Abschlussbehandlung ist hier nicht nötig, da keine Hypnozoiten als Ruheformen gebildet wurden.

Malaria Prophylaxe

Zur Malariabekämpfung dient in erster Linie alles, was die Vermehrung der Anophelesmücke verhindert wie z.B. die Trockenlegung von Pfützen und anderen Wasseransammlungen rund um den Aufenthaltsort. Desweiteren kann sich jeder einzelne vor dem Stich der Mücke schützen (Expositionsprophylaxe) und außerdem gibt es verschiedene Medikamente (Chemoprophylaxe), die entweder vorbeugend eingenommen werden oder als sogenannte Standby-Medikation zum Einsatz kommen, sobald der Verdacht einer Infektion besteht.

Die Expositionsprophylaxe sollte für Touristen die wichtigste Maßnahme sein. Da auch das in Belize vorkommende Denguefieber durch Mücken übertragen wird, zahlt sich eine sorgfältige Prophylaxe doppelt aus. Hierbei gibt es mehrere Dinge zu beachten:

  • Räume sollten moskitosicher sein: Fenster, Türen und sonstige Öffnungen sollten mit Flie-gengitter gesichert sein. Eine Klimatisierung von Räumen vermindert ebenfalls das Risiko, da die Mücken nicht gerne vom Warmen ins Kühlere fliegen.
  • Schlafplätze mit Moskitonetzen schützen, die mit insektenabtötenden Mitteln behandelt sind. Die Anophelesmücke ist nachtaktiv und fliegt vermehrt ab Einbruch der Dämmerung.
  • Die Kleidung sollte möglichst viel Haut bedecken.
  • Insektenabwehrmittel für Haut und Kleidung verwenden (Repellentien).
Insektizide

Angewendet werden üblicherweise von pflanzlichen Wirkstoffen abgewandelte Pyrethroide, die die Insekten schnell lähmen, für den Menschen und alle Warmblüter aber eine vergleichsweise niedrige Giftigkeit haben. Wohnräume sollte man abends kurz vor der Dämmerung einsprühen und dabei vor allem die Rastplätze der Moskitos. Moskitos sitzen wie unsere heimischen Mücken gerne hinter Vorhängen und Schränken oder unter Tischen und Betten. Räucherstäbchen bzw.  spiralen sind nicht ebenso effektiv und sollten nicht in geschlossenen Räumen angezündet werden.

Moskitonetze

Da die verschiedenen Überträgermücken auch zu unterschiedlichen Zeiten nachtaktiv sind, ist es wichtig, auch dann für Schutz zu sorgen, wenn die Wirkung der Repellentien und Insektizide nachlässt. Hierfür ist ein Netz über dem Bett unersetzlich. Das Netz sollte unter die Matratze gestopft werden oder ganz bis auf den Boden reichen und natürlich keine Löcher haben. Wenn das Netz mit Insektiziden imprägniert ist, schützt es auch vor einem Stich in an das Netz anliegende Hautbereiche durch das Netz hindurch. Außerdem werden die Moskitos am Suchen von Löchern gehindert. Eine erneute Imprägnierung ist in der Regel erst nach 6 bis 12 Monaten erforderlich.

Insektenabwehrmittel / Repellentien

Empfohlen werden die Wirkstoffe DEET (Diethylmethylbenzamin/Diethyltoluamid) oder Picari-din/Icaridin (Hydroxyethylisobutylpiperidincarboxylat). Wichtig ist es, die Anwendung regelmäßig zu wiederholen, da die Wirkdauer begrenzt ist (s.u.). Die Wirkung ist immer auch abhängig von individuellen Faktoren wie Aktivität oder Schwitzen. Sonnenschutzmittel sollten vor dem Auftragen der Repellentien angewendet werden.

Vorsicht sollte geboten sein bei Empfehlungen wie Tragen von Repellent-Armbändern, Vitamin B1-Einnahme, Knoblauchkonsum, Anwendung von Lichtfallen, Zitronella-Kerzen, Teebaumöl und Raum-Ultraschallgeräten. Diese Methoden werden als wirkungslos eingestuft. Nicht einig sind sich die Experten dagegen, ob ätherische Öle wie das vom Zitronen-Eucalyptus bzw. der darin enthaltene Wirkstoff PMD (p-Menthan-3,8-diol) hilfreich bei der Moskitoabwehr sind. Bei Anwendung von Mischungen z.B. aus ätherischen Ölen sollte auch bedacht werden, dass ein Risiko für Hautunverträglichkeiten auch bei zunehmender Zahl an Inhaltsstoffen steigt.

DEET (Nobite®) galt lange als Mittel der Wahl. Nachteilig ist seine Eigenschaft, Kunststoffe anzugreifen, allerdings wird es auch für Schwangere, stillende Mütter und Säuglinge ab dem 3. Lebensmonat empfohlen. Die Konzentration des Wirkstoffes sollte hoch genug sein, um eine Wirkdauer von mehr als 1 Stunde zu erreichen (20 %). Bei einer Konzentration von 50 % kann man inetwa mit einer Mückenabwehr innerhalb der nächsten 12 Stunden rechnen. DEET in höheren Konzentrationen wird auch zur Imprägnierung von Kleidung verwendet, wobei man dies nur mit Baumwollkleidung durchführen sollte (Kunststoffunverträglichkeit!). Vorimprägnierte Kleidung gibt es in Deutschland bei Outdoor-Ausrüstern.

Picaridin/Icaridin (Autan Active®) ist noch nicht so lange auf dem Markt, zeigt eine ähnliche Wirkung wie DEET und ist besser kunststoffverträglich.

IR 3535 (EBAAP) zeigt nur in höheren Konzentrationen (z.B. 20 %) eine ausreichend lange Wirk-dauer. Darauf sollte man achten.

PMD ist im Zitronen-Eucalyptus (Eucalyptus citriodora) enthalten und wirkt nachgewiesenerma-ßen insektenabweisend. Studien zur Vorbeugung gegen Malaria liegen nicht vor, deshalb wird dies als Alternative zu oben genannten Stoffen nicht empfohlen.

Eine Chemoprophylaxe stellt keinen absoluten Schutz dar, erhöht aber die Sicherheit. Wichtig ist es, sich vor der Reise ausreichend zu informieren, da die Wahl der Medikamente vom Reiseziel, der Reisezeit und –dauer sowie vom Reisestil abhängt. Vorab informieren kann man sich beim Tropeninstitut oder in der Apotheke. Ein Arztbesuch bei einem tropenmedizinisch erfahrenen Arzt ist Pflicht, da die Arzneimittel zur Malariaprophylaxe ausnahmslos verschreibungspflichtig sind. Seltenere Mittel sind in der Apotheke nicht unbedingt vorrätig, können aber im Normalfall von einer öffentlichen Apotheke innerhalb weniger Stunden besorgt werden. Reist man in ein Gebiet mit sehr hohem Malariarisiko, so ist eine vorbeugende Einnahme von Medikamenten zu empfehlen, die teilweise mehrere Wochen vor Reiseantritt begonnen werden muss. Bei geringerem Risiko ist für den Notfall eine Standby-Medikation sinnvoll. Falls Malariasymptome auftreten werden hierbei die Standby-Arzneimittel eingenommen bis ärztliche Hilfe möglich ist.

Beachtet werden müssen natürlich Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, Alter und selbstverständlich eventuell bestehende Schwangerschaften oder Stillzeiten.

Obwohl Arzneimittel zur Malariaprophylaxe deutlich mehr kosten als ein normales Kopfschmerzmittel, sollte man sich nicht verleiten lassen, darauf zu verzichten. Bei einer Reise in tropische Länder spielen diese Geldbeträge objektiv besehen nur eine untergeordnete Rolle, und die Gesundheit bleibt unbezahlbar. Wurden die Medikamente nicht gebraucht, kann man sich freuen, eine Rückgabe an die Apotheke ist aber rechtlich und aus Gründen der Arzneimittelsicherheit nicht erlaubt und wird auch von keiner Apotheke akzeptiert.

Malaria in Belize

In Belize besteht ganzjährig die Gefahr, an Malaria zu erkranken. So berichtet die WHO zwar, dass nach 10441 Malariafällen im Jahr 1994 die Zahl der Erkrankungen 2003 auf 1319 gesunken war - für 2006 liegen die Schätzungen bei 2700 - aber vor allem in ländlichen Gebieten Belizes muss man auch heute mit einer Ansteckung rechnen. Hier ist eventuell eine Prophylaxe durch Medikamente sinnvoll, auf jeden Fall wird allerdings eine Standby-Prophylaxe für das ganze Land empfohlen. Dies sollte nach eingehender Beratung durch einen Tropenmediziner entschieden werden.

Besonders in den westlichen und südlichen Provinzen Toledo, Stan Creek, Cayo und Corozal besteht ein erhöhtes Risiko. Weniger risikoreich ist dagegen eine Reise in die mittleren Landesteile Orange Walk und Belize. (Stand: April 2009) Malaria tritt in Belize vorwiegend als Malaria tertiana (Plasmodium vivax) auf, während es sich zu weniger als 1 % um die gefährliche Malaria tropica (Plasmodium falciparum) handelt.

Die Hinweise beruhen auf den als vertrauenswürdig eingestuften Informationen der unten angegebenen Quellen. Die Entscheidung über eine Reise nach Belize liegt in Ihrer Verantwortung. Eine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit der medizinischen Informationen sowie eine Haftung für eventuell eintretende Schäden kann nicht übernommen werden. Für Hinweise auf sachliche Fehler ist der Autor dankbar.

Quellen:
Robert Koch Institut (www.rki.de)
Reisemedizinisches Zentrum am Bernhard-Nocht-Institut (Tropeninstitut, www.gesundes-reisen.de)
Weltgesundheitsorganisation (www.who.int)
Auswärtiges Amt (www.auswaertiges-amt.de)
Travelmed (www.travelmed.de)